Neurochirurgia

•  LA TECNOLOGIA NELLA CHIRURGIA DEI TUMORI CEREBRALI

• Introduzione

• Neuronavigazione

• Stereotassia

• Le informazioni funzionali cerebrali

• La chirurgia con paziente sveglio e collaborante

• Introduzione

Per quanto sia enorme l'impegno della ricerca di nuove possibilità terapeutiche nei tumori cerebrali, l'asportazione chirurgica è oggi ancor sempre un passaggio determinante o di grande aiuto per la guarigione o una migliore prognosi del paziente.
Scopo della chirurgia rimane un'asportazione quanto più radicale evitando però dei danni alle funzioni cerebrali.
Due sono i principi fondamentali che il chirurgo deve tener presente:

1. la conoscenza dell’esatta posizione della lesione e dei rapporti che essa contrae con le strutture circostanti
   

2. la conoscenza delle funzioni cerebrali eventualmente coinvolte dalla lesione.   
   

• Neuronavigazione e Stereotassia

Sono strumentazioni computerizzate che consentono al chirurgo di conoscere sempre l'esatta posizione durante l'intervento consentendo oggi di raggiungere qualsiasi sede con degli approcci spesso del tutto innovativi. Con questa strumentazione l'intervento viene pianificato alla consolle del computer anche giorni prima dell'intervento, riducendo così il rischio di dover fare intraoperatoriamente delle scelte non sufficientemente valutate.
Per raggiungere una qualsiasi sede, anche se profonda o in area critica, si possono utilizzare degli approcci anche più lunghi, ma che passano attraverso aree poco rischiose per il paziente.

Sono quindi venuti meno quei limiti legati alla sede difficile (lesione profonda, sede critica, ecc.) che in passato hanno spesso escluso un trattamento chirurgico.

Oggi il vero limite rimane quello biologico, un'infiltrazione estesa del tumore per cui non è asportabile radicalmente.   

• Neuronavigazione

Il procedimento inizia con una Risonanza Magnetica o una Tomografia Computerizzata del paziente eseguite con scansioni particolari. Al momento dell'intervento il capo del paziente viene posto in uno spazio riconosciuto dal computer attraverso un sistema ottico ad infrarossi che vedono dei punti di repere. Il computer non fa altro che sovrapporre il capo del paziente alle immagini RM o TC. Durante l’intervento il chirurgo userà degli strumenti che sono visti dal sistema (sempre attraverso un sistema ottico ad infrarossi) per cui il computer potrà indicare sulle immagini della RM o TC l'esatto punto punto in cui questi strumenti si trovano.

Il chirurgo sarà quindi in grado prima di raggiungere la lesione attraverso la via più sicura raggiungendola però senza superare i margini della lesione, evitando così dei rischi per il parenchima circostante. 

• Stereotassia

Precedente alla neuronavigazione prevede l'applicazione di una struttura meccanica rigida al capo del paziente, chiamato casco stereotassico, al quale vengono applicati dei sistemi di riferimento con i quali il paziente può eseguire una Risonanza Magnetica, una Tomografia Computerizzata o un'angiografia. In questo modo otterremo le coordinate operatorie che ci permettono di raggiungere il punto interessato con una precisione millimetrica.
Anche in questo caso si pianifica l’intervento scegliendo il punto (la lesione) che si vuol raggiungere attraverso la via più sicura per il paziente (vedi figura).
Un'ulteriore informazione chirurgicamente utile di tale metodica è la conoscenza dell'aspetto tridimensionale della lesione posizionata in questo sistema stereotassico. Nonostante il recente avvento della neuronavigazione che ha reso molto semplice questo tipo di approccio per la patologia tumorale la stereotassia rimane ancor sempre utile nei casi in cui è richiesta una precisione millimetrica oppure in lesioni molto profonde e circoscritte.
Rimane inoltre essenziale nei trattamenti funzionali (Parkinson).
La relativa complementarietà delle due metodiche ci consente di scegliere la chirurgia migliore in ogni singolo caso fermo restando il concetto, già più volte menzionato, di quelli che rimangono i limiti biologici con cui spesso si scontra la chirurgia. 

• Le informazioni funzionali cerebrali

• La chirurgia con paziente sveglio e collaborante

L'assoluta padronanza degli aspetti anatomici crea l'esigenza di avere più informazioni sugli aspetti funzionali delle aree critiche che possono trovarsi coinvolte dalla lesione. L'attuale diagnostica, quale la Risonanza Magnetica funzionale incomincia a dare importanti informazioni sulle funzioni cerebrali. In chirurgia sono soprattutto la corteccia motoria e quella somatosensoriale ad essere analizzate così da avere anche questa informazione durante il procedimento chirurgico. L'utilizzo è ancora ristretto e spesso l'informazione è sicura nei casi già di per sé scontati, ma viene a mancare proprio nei casi più problematici, come nei casi tumorali dove è stata posta l'indicazione chirurgica per una funzionalità alterata della corteccia. È comunque una fase ancora iniziale per cui ci si può aspettare un enorme sviluppo in questo campo. 

Stimolazione corticale a paziente sveglio.	Localizzazione dell'area con il neuronavigatore.

Individuazione dell'area coinvolta nella parola.	Approccio chirurgico che risparmia l'area critica.

Attualmente, ciò che maggiormente garantisce il paziente dall’andare incontro a deficit importanti è la possibilità di una chirurgia in anestesia locale durante la quale il paziente può collaborare.
Le aree che oggi più si prestano a questa metodica sono l'area motoria, l'area somatosensoriale e l'area della parola. Mentre le prime due sono anatomicamente ben definite, quella della parola può variare di molto e può essere del tutto imprevedibile.
Prima di procedere con l'asportazione della lesione, l'area corticale a rischio viene stimolata utilizzando nel contempo un elettrocorticografia (EEG con elettrodi posti sulla superficie) in modo da ottenere la corretta soglia di stimolazione. Durante la stimolazione, nel caso si cerchi l'area della parola, il paziente deve eseguire alcune operazioni verbali, quali nominare un oggetto conosciuto che gli viene mostrato nell'attimo della stimolazione o, dipende dall'area, più semplicemente deve limitarsi a contare sino a dieci ad alta voce.
Trovandosi nell'area somatoestesica, il paziente ci avverte di qualche sensazione lungo la metà controlaterale del viso o del braccio mentre nel caso dell’area motoria si possono osservare piccoli movimenti della mano. Per quanto possono sembrare molto esigue queste informazioni, ci consentono di ottenere delle asportazioni chirurgiche di questi tumori ottimali senza incorrere in deficit permanenti.
Sono però casi molto selezionati che devono rispondere ad una serie di requisiti clinici ed anche pratici, che non ci sono in molti casi che pure beneficerebbero di un trattamento in anestesia locale. La maggioranza dei nostri pazienti erano giovani con lesioni di basso grado dove l'asportazione radicale consente un'ottima prognosi.
Sicuramente l'affinamento della diagnostica preoperatoria di tipo funzionale permetterà di allargare questa chirurgia estremamente precisa ad un grande numero di pazienti. 

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