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Chirurgia dei tumori
La chirurgia dei tumori
cerebrali implica l'asportazione della massa tumorale che dev'essere
possibilmente radicale. Questo evita una ricrescita (recidiva) della lesione.
L'intervento deve
ovviamente evitare danni funzionali cerebrali.
Attualmente il punto
determinante per la prognosi è l'aspetto istologico della lesione; se si
tratta cioè di una lesione benigna o maligna. (classificazione
dei tumori)
Lesione benigna:
è ben circoscritta ed in linea di principio è possibile asportare totalmente
con conseguente guarigione del paziente.
Lesione
con caratteristiche maligne: ha
margini sfumati, infiltra le strutture vicine spesso ancora funzionanti e
presenta una disseminazione di cellule lontano dal nucleo della lesione per cui
un asportazione biologicamente radicale diventa impossibile.
Lesioni intermedie:
in
alcune lesioni, considerata la variabilità di molteplici fattori, è
difficile prevedere esattamente l'evoluzione negli anni per cui una
distinzione netta, ai fini della prognosi, tra maligno e benigno, può essere
difficile.
Nel seguente capitolo
ci limiteremo ad accennare agli aspetti esclusivamente chirurgici della
patologia più frequentemente trattata. 
Questi, dovunque essi
crescano, sono da considerarsi esterni al parenchima cerebrale per cui
spostandolo mantengono una buona separazione da esso. Tra questi sono più
problematici quelli che interessano la base cranica e possono coinvolgere dei
nervi cranici o delle strutture vascolari.
Sono comunque lesioni
che generalmente si riescono ad asportare radicalmente.
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Meningioma:
ben separabile dal tessuto circostante presenta delle difficoltà quando
interessa la base cranica. Tranne rare situazioni sono lesioni oggi ben
risolvibili o, comunque, controllabili nel tempo. Il rischio per il
paziente e la difficoltà dipendono dalla sede in cui si trova.
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Convessità:
problemi legati a danni corticali, se in sede critica. Esiste il rischio,
seppur modesto, di paresi postoperatoria transitoria
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Frontobasale:
può interessare i nervi ottici, il nervo olfattorio ed i vasi arteriosi
della parte anteriore del circolo di Willis (carotide e cerebrali
anteriori)
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Temporobasale
e seno cavernoso: può coinvolgere i nervi cranici dal terzo al sesto,
l'arteria carotide interna e l'arteria cerebrale media, se inglobati
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Fossa
cranica posteriore:
angolo
pontocerebellare: rischio per il nervo facciale e gli ultimi nervi cranici tra cui particolarmente
problematico può essere il nervo glossofaringeo (disfagia)
petroclivale:
rischio per il nervo abducente (diplopia) e le strutture vascolari,
se inglobate
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TC preoperatoria.
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TC postoperatoria.
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RM preoperatoria.
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RM postoperatoria.
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passaggio
craniocervicale rischio per ultimi nervi cranici con disfagia.
Oggi il
problema maggiore nel neurinoma dell'acustico è rappresentato dalle aderenze
con il nervo facciale per cui il paziente rischia una paresi postoperatoria,
perlomeno transitoria. Ciò dipende soprattutto dalla grandezza della lesione. L'udito,
se già non compromesso, lo sarà quasi sicuramente dopo l'intervento se non
in pochi casi di lesioni molto piccole (< 1,5 cm di diametro) dove l'indicazione
operatoria può essere opinabile.
L'approccio
è microchirurgico con una craniotomia di circa 2,5 cm dietro l'orecchio. Si
raggiunge la lesione passando tra parete della rocca ed il cervelletto. Si apre
anche il meato acustico interno da dove si asporta l'ultima parte della
lesione. In casi selezionati si può monitorare la funzione dell'acustico se
funzionante al fine di mantenere l'udito.
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Neurinoma
nervo trigemino:
molto più rari, il tumore cresce dalle fibre sensitive del
trigemino per cui ci sarà nel decorso postoperatorio quasi sicuramente un
deficit della sensibilità. In funzione dell'estensione della lesione,
che può interessare sia la fossa temporale che l'angolo
pontocerebellare, l'approccio può essere retrosigmoideo (come per il
nervo acustico), subtemporale o la combinazione dei due con un doppio
approccio.
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Neurinoma del trigemino. |
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Neurinoma
spinale: lesioni
a partenza dalle radici spinali, comprimono il midollo dal quale sono
generalmente ben separabili. Crescendo da una radice, è possibile che l'asportazione
comporti un ulteriore danneggiamento funzionale della radice già
precedentemente interessata.
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Neurinoma spinale.
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Due
sono i principi di cui bisogna tenere conto nel momento in cui si pone un'indicazione
chirurgica: l'aspetto anatomico della lesione e l'istologia, cioè il grado di
malignità.
Pensiamo
quindi vada distinta la chirurgia dei gliomi a
basso grado di malignità e la chirurgia dei gliomi
ad alto grado.
Chirurgicamente
è utile distinguere la conformazione anatomica (l'aspetto citoarchittetonico)
in tre tipi secondo la classificazione della Daumas-Duport.
Questi
due principi ci aiutano spesso a trovare la collocazione terapeutica migliore
nell'ambito della notevole variabilità con cui queste lesioni si presentano.
Un
glioma può essere quindi distinto in tre tipi (Daumas-Duport)
tipo
I lesione circoscritta
tipo II
lesione compatta ed area di tessuto cerebrale infiltrato
tipo
III lesione
diffusa con parenchima infiltrato
Grazie
alla tecnologia attuale, una massa tumorale compatta, che sposta il
tessuto cerebrale può essere asportata praticamente da qualsiasi sede. La parte
infiltrante invece potrà essere asportata solamente se questa interessa aree
non critiche altrimenti il rischio di danni è molto alto. Parlando però di
gliomi, la componente infiltrante è quasi sempre presente.
Il
termine basso grado significa una crescita estremamente lenta. Per quanto nel
tempo l'ingrandimento è molto lento il rischio maggiore è che la lesione si
trasformi in una lesione di alta malignità per cui l'evoluzione diventa poi
estremamente rapida.
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| RM: glioma con segni di trasformazione
maligna. |
Queste
lesioni si presentano con una conformazione anatomica che varia da forme molto
circoscritte dove è possibile un'asportazione radicale a quelle estesamente
infiltranti dove può essere indicata solamente una biopsia per l'accertamento diagnostico.
Noi
sappiamo che allo stato attuale delle nostre possibilità terapeutiche, il
migliore risultato per il paziente è l'asportazione quanto più radicale
della lesione.
Trattando
una lesione relativamente circoscritta, a volte difficile da distinguere dalla
struttura circostante, diventa di estremo aiuto l'uso di
sistemi
stereotassici o di neuronavigazione che ci
permettono una chirurgia guidata da un sistema computerizzato. Tale metodica ci
permette di pianificare prima e di conoscere durante l'intervento la posizione
del chirurgo rispetto a quelli che sono i margini del tumore e del parenchima
sano. In questo modo è possibile raggiungere qualsiasi sede consentendo un'asportazione
controllata della lesione senza esporre ad eccessivo rischio le strutture
circostanti.
Ciò
nonostante, per lesioni che si trovano in aree quali quella motoria o della
parola, il semplice riconoscimento anatomico può non essere sufficiente per cui
in casi selezionati è utile eseguire l'intervento
in anestesia locale con paziente collaborante.
Quando
la combinazione di queste due metodiche è possibile, si ottiene il risultato
chirurgico migliore riducendo di molto i rischi per il paziente.
A
conferma della prognosi più positiva nelle asportazioni "radicali"
delle lesioni a basso grado rispetto alla semplice biopsia esiste una
letteratura che confermando anche la nostra casistica parla di una sopravvivenza del 95% con mortalità del 5% a 5 anni nelle asportazioni e
viceversa di una sopravvivenza del 55% e mortalità del 45% a 5 anni nelle
biopsie.
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| RM preoperatoria. |
RM postoperatoria. |
RM preoperatoria. |
RM postoperatoria. |
Nelle
forme molto diffuse
non è possibile un asportazione in quanto significherebbe asportare del tessuto
ancor funzionante. Si esegue una biopsia stereotassica per l’accertamento
diagnostico.
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| Voluminosa lesione in sede critica. |
Controllo RM postchirurgico. |
Astrocitoma talamico. |
Indagine RM postchirurgica. |
Lesioni
caratterizzate da un accrescimento veloce con infiltrazione del tessuto
cerebrale attiguo e diffusione a distanza di cellule maligne.
Scopo
della chirurgia è ridurre macroscopicamente la massa tumorale per facilitare
ulteriori trattamenti (principalmente radio - chemioterapia mentre altri
protocolli terapeutici sono ancora in fase di studio).
In
queste lesioni la loro conformazione anatomica, praticamente sempre di tipo II (Daumas-Duport)
non ha un ruolo così dirimente nell'indicazione chirurgica poiché il
comportamento biologico è sicuramente il fattore più importante.
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| Diffusione controlaterale di un glioblastoma. |
Lesione
la cui crescita parte dall'ependima dei ventricoli o dal canale ependimale.
Spesso raggiunge dimensioni ragguardevoli, ma il problema chirurgico consiste
nello staccare la lesione dalla sua base che risulta essere più o meno
infiltrata. Trattandosi ad esempio del pavimento del IV ventricolo, sede
frequente di queste lesioni, o a livello dei ventricoli laterali, il distacco
dalla base non sempre può essere radicale. Anche qui sarà essenziale l'aspetto
istologico.
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| Visione chirurgica di fasi di
asportazione di un ependimoma. |
Tumore
a partenza dei plessi corioidei, mantiene un buon clivaggio dall'ependima
ventricolare per cui è asportabile completamente con eccellente prognosi.
Tumore
proveniente da un inclusione embrionale che cresce nell'area circostante la
sella turcica. Può interessare quindi le strutture di quest'area quale i
nervi ottici ed il chiasma, l'infundibolo ed il III ventricolo ed infine i
vasi del circolo di Willis. È una lesione che è spesso costituita da una
componente solida, da una componente cistica e da calcificazioni. Le difficoltà
chirurgiche dipenderanno dai rapporti con le strutture contigue ed alla
predominanza di una di queste componenti. Il craniofaringioma non ha
caratteristiche infiltranti bensì spesso è estremamente aderente alle
strutture vicine per cui la radicalità chirurgica può comportare notevoli rischi al paziente (problemi endocrini, comportamentali, di memoria, disturbi
visivi).
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| Asportazione di un craniofaringioma |
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Neurochirurgia
